После отчисления 760 тыс. человек из планов ACA администрация Трампа возвращает некоторых из них. Антифродовые меры затрагивают людей в штатах, которые используют Healthcare.gov для покупки медицинской страховки по Закону о доступном медицинском страховании. Не все из 760 000 исключённых были «фантомами», как утверждает правительство.
В конце прошлого месяца администрация Трампа объявила, что исключила 760 000 человек из списков Закона о доступном медицинском страховании (ACA), заявив о мошенничестве и ненадлежащих записях и обещая миллиарды долларов потенциальной экономии средств налогоплательщиков.
Не все исключённые были записаны мошеннически, как узнал KFF Health News. Источники из страховой отрасли сообщили, что Центры Medicare & Medicaid Services (CMS) восстановили небольшое количество людей, чьё покрытие не следовало отменять. Возможно, что в ближайшие недели будут восстановлены ещё люди, если застрахованные обнаружат, что они остались без страховки при попытке воспользоваться покрытием.
Сторонники мошенничества и их сомнения
Тем не менее сторонники, такие как Брайан Блейз из Paragon Health Institute, чья организация предоставляла многие спорные данные, на которые ссылаются сторонники масштабного мошенничества в ACA, считают, что этот шаг был давно назревшим. Другие эксперты по политике выражают сомнение в том, сколько законных потребителей оказалось в этом «сети», возможно потому, что они не открыли письмо от своего страховщика или не ответили на звонок.
Администрация Трампа исключила 760 000 американцев из покрытия ACA, ссылаясь на мошенничество. Вопросы остаются, несмотря на то, что ведётся вторая фаза антифродовой кампании. Дополнительно проверяются 419 000 регистраций. Страховщики должны сообщить в CMS, сколько из этих застрахованных не ответили на попытки связи «примерно к середине-концу ноября, после промежуточных выборов», сказал Дэвид Мерритт, старший вице-президент по внешним связям в Blue Cross Blue Shield Association.
Он подтвердил, что некоторые члены BCBS входят в число тех, кто был восстановлен. Он также сказал, что в CMS есть ускоренная процедура рассмотрения для тех, кто обнаружил, что их неправомерно отчислили.
Факты и прозрачность
В целом администрация предоставляет мало деталей об отменах, например, насколько качественно осуществлялись попытки связи с теми, кто был нацелен, сколько времени требуется, чтобы людей восстановили после обнаружения ошибочной отмены покрытия, и сколько таких отмен уже были отменены.
«Возможно, некоторые из этих регистраций были неавторизованными, но так же может быть правдой, что люди затерялись в процессе и имеют действительную регистрацию. Без дополнительной информации почти невозможно сказать», — сказала Кэти Кит, директор Центра политики здравоохранения и права в юридической школе Джорджтаун. «То, что они не очень прозрачны, тоже многое говорит», — добавила она об администрации.
Сокращение регистраций является частью более широкой республиканской стратегии сосредоточиться на мошенничестве в государственных программах, включая Medicaid и хосписную помощь, что, согласно опросам, резонирует с избирателями Республиканской партии.
Отмена субсидий и проверка
На пресс-конференции 14 октября министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший и администратор CMS Мехмет Оз отметили устранение в этом году субсидий примерно у 189 000 участников ACA с дублирующимся покрытием Medicare, Medicaid или программы страхования детей (CHIP), ссылаясь не на мошенничество, а на неспособность выявить параллельные регистрации или продолжающееся покрытие за умерших людей. Они отдали должное усилию, начатому прошлой администрацией Трампа, по восстановлению более частого сопоставления данных, чем это делалось при предыдущей администрации.
Неавторизованные регистрации со стороны непорядочных страховых агентов, стремящихся получить комиссионные, и другие потенциальные неправомерные действия на рынке ACA — например, предоставление заявителями неверных оценок дохода — вызывают беспокойство уже несколько лет, и идёт активный дебат о масштабах проблемы.
Политический перерыв
Тем не менее, политический эффект этих мер остаётся неопределённым. Стоимость здравоохранения, наряду с ценами на бензин, является одной из главных забот избирателей. Скорее всего, многие исключённые из ACA находятся в «красных» штатах, таких как Техас, Флорида, Луизиана и Миссисипи. В этих регионах с 2020 по 2025 год наблюдался быстрый рост регистрации в ACA, отчасти благодаря теперь истёкшим повышенным субсидиям, введённым при президенте Джо Байдене. Кроме того, отмены затрагивают только штаты, использующие федеральную площадку Healthcare.gov.
21 штат, полностью управляющий собственными рынками, как правило, имеют более надёжные программы предотвращения мошенничества и сообщили о небольшом или нулевом количестве таких неавторизованных регистраций, мучающих федеральный рынок.
Проблемы с ответами
«Степень реакции зависит от того, ошиблось ли правительство, обнаружат ли люди при попытке получить медицинскую помощь, что их покрытие уже не активно», — сказала Адрианна МакИнтайр, доцент политики здравоохранения и политики в Школе общественного здравоохранения имени Харварда Т.Х. Чана.
Согласно информации, которую агентство предоставило KFF Health News, в июне CMS отобрал для дальнейшей проверки почти 1,2 миллиона регистраций, у которых присутствовали все четыре признака, которые агентство считало тревожными для мошенничества:
- В заявке не был указан номер Социального страхования или номер иммиграционного документа.
- В процессе подачи заявки участвовал брокер.
- У плана не было ежемесячной уплаты премии.
- У застрахованного не было контакта со страховщиком и не было поданных заявлений о выплатах.
Затем, как впервые сообщило KFF Health News, CMS отправил списки этих аккаунтов ACA конкретным страховщикам, поручив компаниям проверить их и использовать как минимум два способа связи — например, телефонный звонок и письмо — чтобы попытаться связаться с застрахованными. Полисодержателям дали 30 дней на ответ на попытки связи и предоставление недостающей информации. CMS отчислял тех, кто не отвечал.
Общение с клиентами
Джонни Уоллин, операционный директор Marketplace Insurance Exchange из Техаса, которая помогает клиентам примерно в 35 штатах зарегистрироваться в покрытиях, сказал, что страховщики обращались к его организации за помощью в контакте с людьми из списков CMS, что вызвало «всеобщую мобилизацию» агентов для связи с клиентами, некоторые из которых отдыхали за границей.
«Добиться, чтобы они ответили на звонок, непросто», — отметил он, хотя полагает, что у его агентов был больший шанс получить ответ, чем у страховой компании, поскольку клиенты знакомы с их номерами. Тем не менее им не удалось связаться примерно с 60 людьми.
Кроме того, его команда была привлечена страховщиками для помощи в контактах с теми, кто попал в цель второй фазы проверки CMS. В одном недавнем случае клиенту нужно было загрузить новую зелёную карту после истечения срока действия предыдущей, но языковые барьеры означали, что ему пришлось брать отгул, чтобы прийти и получить помощь агентов.
Финансовые отчёты и оценки
CMS не предоставил список страховщиков, с которыми связывался, но публично доступные документы показывают, что одной из них была базирующаяся в Нью-Йорке компания Oscar Health.
В августовском телефонном разговоре с аналитиками и инвесторами генеральный директор Марк Бертолини сказал, что компания проверяет файлы и «существует ряд случаев, когда мы действительно вступали в контакт» с людьми из этого списка. Иными словами, компания выходила на застрахованных, которых CMS нацелило из-за опасений мошенничества.
Он не уточнил, с каким количеством людей удалось связаться. Компания отказалась комментировать эту статью, поскольку находится в добровольном «тихом периоде», когда публичные компании ограничивают раскрытие информации перед публикацией отчёта о прибылях и убытках.
Тем не менее в документе, поданном в Комиссию по ценным бумагам и биржам, Oscar Health оценивала, что 250 000–300 000 её членов могут быть исключены из-за усилий CMS. В масштабах страны у компании было около 3 миллионов членов во втором квартале, и она сообщала о высокой прибыли.
Снижение регистрации
В целом регистрация в ACA резко сократилась, уменьшившись примерно на 3 миллиона в первые месяцы года, в значительной мере из-за истечения в конце прошлого года повышенных субсидий. Администрация Трампа также приписывает себе часть снижения, заявляя, что её внимание к устранению ненадлежащих регистраций и другие изменения, такие как отмена специального круглогодичного периода регистрации для малообеспеченных, привели к снижению.
CMS также приостановила деятельность некоторых брокеров за ненадлежащее поведение и запретила новым брокерам регистрировать клиентов в страхованиях ACA на федеральной бирже в предстоящий период открытой регистрации.
Отсутствие данных
CMS не ответил на запросы о данных по причинам отмены регистраций. Какой процент застрахованных признали неподходящими из-за неверного указания дохода или потому что у них было другое медицинское покрытие, например через работодателя? Сколько из-за отсутствия в заявке иммиграционных документов или номеров Социального страхования?
«В настоящий момент нет дополнительных данных для распространения», — заявило пресс-служба агентства.
Но представители вне администрации высказали своё мнение.
«Это явно были фантомные зарегистрированные», — сказал Блейз из Paragon. Он считает, что более 99% отмен — это нулевые по премии планы, на которые людей записывали мошеннические колл-центры без их ведома, или же записи о людях, которые вообще не существуют.
Блейз сказал, что у страховщиков был большой стимул связаться с застрахованными, потому что при отмене планов они потеряли бы субсидии, которые им платились.
Простота восстановления
И для тех, кто оказался захвачен несправедливо, Блейз и представители администрации Трампа говорят, что всё, что нужно сделать для восстановления, — это позвонить на биржу и предоставить свой номер Социального страхования или другую недостающую информацию.
«У всех есть политический стимул, чтобы этот процесс был простым», — сказал Блейз. «Мы за месяц до выборов». Однако, как показывало предыдущее освещение, не всегда быстро происходит отмена или восстановление плана ACA после неавторизованной регистрации или смены, даже когда потребитель сам обнаруживает это и обращается на биржу.
Проблемы с регистрациями
Брокеры и аналитики политики отмечают, что некоторые факторы, использованные для сомнений в регистрациях — например, отсутствие поданных заявлений о выплатах за год — не так уж необычны. Многие люди, например, не посещают врача или больницу в течение года.
Страховщики «хотят иметь этих здоровых людей в пуле, чтобы снизить ставки», — сказал Роннел Нолан, президент и генеральный директор Health Agents for America, торговой группы страховых агентов по здравоохранению. «Мы против мошенничества, и CMS позволяла происходить многому мошенничеству. Но мы не хотим, чтобы людей отменяли только потому, что они просто не ходили к врачу».
И даже при требуемых CMS попытках связи не все отвечают на звонки с незнакомых номеров или открывают свою почту или электронные письма. Недавний маркетинговый отчёт показал средний «процент открытия» электронных писем в 28,6%.
Эксперты по политике также отмечают, что отсутствие номера Социального страхования в заявке на ACA может указывать на фиктивного застрахованного, но также может быть невнимательностью или номер может не требоваться, например для ребёнка, если заявитель — взрослый, который не оформляет покрытие для ребёнка.
«Будут законные люди, у которых нет заявлений о выплатах или которые не ответят на запрос страховщика», — сказал Мэтью Фидлер, старший сотрудник Института Брукингса. «Если цель — нацелиться на мошеннические регистрации, то то, что сделала CMS, лучше, чем выбрасывать людей наугад, но, вероятно, это не совсем попадание в цель».
KFF Health News — это национальная редакция, которая производит глубокую журналистику по вопросам здравоохранения и является одной из основных программ KFF — независимого источника исследований, опросов и журналистики в области политики здравоохранения.
NPR не предлагает и не принимает деньги за освещение или интервью. Любой, кто делает такое предложение или запрос, не является сотрудником NPR и не представляет NPR.